EO - Konsens-Statements ATA&ETA zu: Umgang mit/Behandlung der Endokrinen Orbitopathie

[panna]

Die American Thyroid Association und die European Thyroid Association haben Konsens-Statements erarbeitet bezüglich EO, veröffentlicht am 8. Dezember 2022.

Ganz neue Sachen kann ich (bis auf die Empfehlungen bezüglich Immunmodulatoren, s. auch Beiträge #2 und #5 weiter unten) vermag ich darin nicht zu entdecken. Es geht um Bewusstseinsbildung im Kreise der behandelnden Endokrinologen, damit sie Betroffene besser identifizieren, ihnen den Weg zu entsprechenden Behandlungsmöglichkeiten aktiv erleichtern und sie in einschlägige auf EO spezialisierte Einrichtungen weiterleiten.

Hier noch eine tabellarische Zusammenfassung der Behandlungsoptionen bei leichter/mittelschwerer/schwerer EO:
https://etj.bioscientifica.com/view/...-0189fig5.jpeg

Quelle: https://etj.bioscientifica.com/view/...TJ-22-0189.xml

[panna]

Ausgewählte Feststellungen und Empfehlungen, die in diversen anderen EO-Themen nicht/weniger behandelt sind, u.a. bezüglich Immunmodulatoren, die (bis auf Cortison) vergleichsweise neuere Entwicklungen sind:

BEHANDLUNG:

* Selen: Eine (einzige!) Selenit-Kur (2 x täglich 100 µg für 6 Monate) kann bei Patienten mit milder EO erwogen werden, insbesondere in Selenmangel-Gebieten. [Grund, dass ich es hier anführe: KEINE Dauergabe!]

* Immunmodulatoren: Wenn bei moderater bis schwerer EO eine Cortison-Stoßtherapie nicht hilft, können Rituximab (RTX), Tocilizumab (TCZ) und Teprotumumab (TEP) erwogen werden. Letzteres (TEP) wurde noch nicht ausreichend bewertet in diesem Kontext. Rituximab kann bei starker Beteiligung von weichem [Fett-]Gewebe bei aktiver moderat-bis-schwerer EO gegeben werden. TEP kann erwogen werden bei moderat-bis-schwerer aktiver TO, wenn signifikanter Exophthalmus und/oder Doppelbilder vorhanden sind. Es exisitiert limitierte und teils widersprüchliche Evidenz aus Studien mit Rituximab, dass das Mittel eine aktive EO stoppen und einen Rückfall für >1 Jahr verhindern könnte, insbesondere wenn die EO kürzer als 9 Monate besteht.

* Intravenöse Cortison-Stoßtherapie: ist bei moderat-bis schwerer EO das Mittel der Wahl, wenn die EO-Aktivität das führende EO-Merkmal ist, ohne signifikanten Exophthalmus und/oder Doppelbider [das verstehe ich so, dass Cortison gegen Exophthalmus und Doppebilder nicht unmittelbar hilft]

* Bestrahlung ist das Mittel der Wahl bei moderat-bis-schwerer EO dann, wenn das führende Merkmal der EO Doppelbilder sind [d.h. Muskelbeteiligung]. Vorsicht ist angebracht bei Diabetes-Patienten und auch bei jüngeren Patienten, weil ein gewisses Risiko im späteren Leben für die Entwicklung von Tumoren am Bestrahlungsort bestehen könnte.

RISIKOFAKTOREN FÜR DIE ENTWICKLUNG EINER EO

Persönliche Eigenschaften:
* männlich
* > 50 Jahre alt
* Raucher

Vorgeschichte:
* Instabile Schilddrüsenwerte
* Diabetes
* Radiojodtherapie in den vergangenen 6 Monaten
* zunehmende klinische Zeichen einer EO
* Schmerzen hinter den Augen
* Doppelbilder

Bei Untersuchung auffällig:
* weiches (Fett-)Gewebe um die Augen mit Entzündungszeichen
* Fehlender Lidschluss
* Augenbeweglichkeit beeinträchtigt, insbesondere beim Aufblick

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Ich füge noch eine Tabelle über die Behandlung mit Immunmodulatoren hier ein, weil das relatives Neuland ist, mit den Faktoren, die man bei der Auswahl/für den Einsatz der Mittel mit berücksichtigen sollte.

Legende: IVGC=intravenöse Glucocorticoide; RT=Bestrahlung; MMF=Mycophenolat-Mofetil; OGC=orale Glucocorticoide; RTX=Rituximab; TCZ=Tocilizumab; TEP=Teprotumumab.

Klinische Situation	IVGC/OGC	MMFa	RT	RTX	TEP	TCZ
Keine Verbesserung durch Cortison	=b	?	✓	✓/✓✓c	?	✓
Erwachsene unter 35 Jahre	✓	✓d	✗	✓d	✓d	✓d
Chronische Entzündunge	✗	✗	✓	✗	✓/✓✓	✗
Leberkrankheit	!/✗	!	✓	✓	✓/✓✓	!/✗
Aktive gastrointestinale Krankheit	!	!	✓	!	!/✗	!/✗
Kardiovaskuläre Krankheit	!/✗	✓	!/✗f	!/✗	✓	✓
Diabetes mellitusf	!/✗	✓	!/✗	✓	!/✗	✓
Chronische Nierenkrankheit	✓	!	✓	✓	✓	✓

✓✓: bevorzugte Wahl; ✓: kann bevorzugt werden; !: Vorsicht! =: kann ggf akzeptiert werden, je nach klinischen Umständen; ✗: relative Kontraindikation; ?: keine ausreichende Evidenz für oder wieder die Behandlung

^ameist kombiniert mit Glukokortikoiden
^bfür Patienten, deren EO nach Cortisontherapie mit kumulativer Dosis 4,5 g, kann ein zweiter Zyklus mit kumulativer Dosis <8.0 erwogen werden
^cKann evtl. effizienter sein bei EO, die kürzer als seit 9 Monaten besteht
^dEmpfängnisverhütung dabei ist Pflicht
^eChronische Hepatitis, Tuberkulose
^fDiabetische und durch Hypertension verursachte Krankheiten der Retina (Retinopathien) sind Kontraindikationen für Bestrahlung; unkontrollierte Diabetes ist Kontraindikation für Cortison und TEP.

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Zu TEP siehe auch: https://www.ht-mb.de/forum/showthrea...=1#post3680409

[KarinE]

Danke

[Beruhigungstee]

Megainteressant, ich lese mir alles genau durch. Merci beaucoup, Panna! c:

[panna]

Ein aktueller Kommentar zum obigen ATA-/ETA-Konsenspapiers vom EO-Experten Luigi Bartalena von --> EUGOGO bezüglich insbesondere des Einsatzes des Immunuppressivums Teprotumumab (TEP). In relativ freier Übersetzung das Wesentliche:

Ein Hauptunterschied zwischen den EUGOGO-Empfehlungen (von 2021, s. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34297684/) und den Empfehlungen im Konsens-Papier betrifft die Rolle von Teprotumumab (TEP). ATA/ETA schreibt, dass der intravenösen Cortisontherapie dann der Vorzug gegeben werden sollte, wenn bei klarer EO-Aktivität kein besonders signifikanter Exophthalmus und/oder Doppelbilder vorliegen. TEP hingegen sollte bei starkem Exophthalmus und/oder Doppelbildern in erster Linie eingesetzt werden. - Trotz der umsichtiger Formulierung wird dem Leser bald klar, dass TEP auf jeden Fall der Vorzug gegeben werden sollte - einfach weil es äußerst selten ist, dass eine starke entzündliche EO-Aktivität ohne bedeutsamen Exophthalmus und/oder ohne Doppelbilder abläuft. Das würde "hintenrum" bedeuten, dass TEP effizienter ist als Cortison. - EUGOGO hingegen empfiehlt an erster Stelle die kombinierte Anwendung von Glukokortikoiden und Mycophenolat-Mofetil.

L. Bartalena argumentiert, dass Doppelbilder keineswegs eine Kontraindikation für den Einsatz von intravenösem Cortison darstellen. Doppelbilder verschwinden oder werden besser in 60% der mit intravenöser Cortison-Stoßtherapie behandelten Patienten (laut einer Studie). Dieser Anteil ist vergleichbar mit den Ergebnissen, die mit TEP erreicht werden können. Bei einer EUGOGO-Studie lag die Erfolgsrate von Cortison bei Doppelbildern nur bei 20%, aber da muss man berücksichtigen, dass die Patienten bereits viel länger an EO gelitten haben (10-18 Monate) als diejengen in der Studie, die den Einsatz von TEP bei Doppelbildern untersuchte (EO-Dauer 4-6 Monate).

Es ist nämlich wichtig zu erkennen, dass Doppelbilder (wie auch andere EO-Symptome), die noch nicht so lange bestehen, besser auf eine immunsuppressive Therapie (mit welchem Mittel auch immer) ansprechen als Symptome, die bereits seit längerer Zeit bestehen. Deswegen sollte man Glukokortikoide und TEP erstmal im Rahmen einer Studie vergleichen, der die gleichen Voraussetzungen zugrunde liegen, damit man ihre Effektivität wirklich valide vergleichen kann.

Der einzige wirklich auffallende Unterschied zwischen den beiden Mitteln ist die größere Effektivität von TEP bei Exophthalmus vergleichen mit der intravenösen Cortison-Stoßtherapie. Auch hier sollten allerdings zukünftige Studien eine direkte Vergleichbarkeit im gleichen Setting ermöglichen. - Die Rückfallsrate liegt bei Cortison und TEP ungefähr gleich, bei ca. 30%.

Sicherheit ist wichtig bei egal welcher immunsuppressiven Therapie. Die hochdosierte Cortison-Stoßtherapie setzt man seit Jahrzehnten ein, die Nebenwirkungen sind gut bekannt (Lebertoxizität, Infektionsrisiko, Zucker, Osteoporosis, Psychosis, Depression und auch: Tod). Die Nebenwirkungsrate ist niedriger geworden im Laufe der Zeit, weil man die Patienten sorgältiger selektiert und die Dosis so niedrig wie möglich hält. TEP hingegen ist ein vergleichsweise neues Immunsuppressivum, das Sicherheitsprofil ist keineswegs lückenlos. In den zwei einschlägigen TEP-Studien hatten ≥10% der Teilnehmer negative Nebenwirkungen, die als mild bis moderat beschrieben wurden, darunter:
Muskelkrämpfe, Blutzucker-Probleme, Übelkeit, Durchfall, Alopezie und in einem Fall Gehirnblutung. Beschrieben wurden außerdem: ein Fall von amyloider Enzephalopathie, die mit einer Plasmapherese behandelt werden musste. Es gibt Fälle von Neuauftreten oder Verschlechterung entzündlicher Darmkrankheiten. Darüber hinaus wurde eine Verschlechterung des Gehörs bei ca. 15% der mit TEP behandelten Patienten beschrieben. Bei 45% der Betroffenen war die Beeinträchtigung des Gehörs nicht nur vorübergehend (s. hierzu auch: https://blog.endokrinologie.net/tepr...schaeden-4997/).

Eine Runde TEP kostet ungefähr 2000 Mal so viel wie eine Runde Cortison. Die US-Behörde FDA hat TEP zugelassen, in Europa fehlt noch die Zulassung.

Tabellarischer Kurzvergleich:

	Glucocorticoide	Teprotumumab
Effizienza	Hoch	Hoch
Rückfall	ca. 30%	ca. 30%
Bedarf nach Folgebehandlungen (OP usw.)	Ja	Ja
Nebenwirkungsprofil	bekannt	Langzeitwirkungen unbekannt
Verfügbarkeit	breit	limitiertb
Kosten	Preiswert	Sehr hoch
Vergleichsstudien TEP und Cortison	---	Noch keine

^aTEP effizienter bei Exophthalmus
^bZugelassen in den USA; momentan noch nicht verfügbar in Europa

Quelle:
https://etj.bioscientifica.com/view/...0185.xml#bib14