MB: Operationsmethoden, Vergleich

[panna]

Studie:
Verfolgung (für 152 Monate) des Werdegangs von 265 MB-Patienten, die zwischen 1985 und 2009 durch einen einzigen Chirurgen unterschiedlich operiert wurden, wie folgt:

Gruppe 1: 111 beidseitige subtotale Resektion (1-2 g Rest bleibt beidseitig)
Gruppe 2: 65 eine Seite Lobektomie (vollständige Entfernung des einen Parenchyms), andere Seite subtotale Resektion mit 1-2 g Rest (Dunhill-Methode)
Gruppe 3: 99 beidseitig alles weg, d.h. Thyreoidektomie

Rezidive:
Gruppe 1: 9,9%
Gruppe 2: 3,1%
Gruppe 3: 0

Bleibender Hypoparathyreoidismus infolge kaputter Nebenschilddrüsen:
Gruppe 1: 0,9%
Gruppe 2: 0
Gruppe 3: 6%

Permanente Recurrensparese eines der Stimmbandnerven:
Gruppe 1: 2%
Gruppe 2: 0
Gruppe 3: 1,5%

Thyroxin-Supplementierung:
Gruppe 1: 73%
Gruppe 2: 89%
Gruppe 3: 100%

Die Dunhill-Methode (eine Seite ganz weg, andere Seite mit 1-2 g Restgewebe) minimiert das Nebenschilddrüsen- und Stimmbandrisiko optimal. Ein wenn auch geringes Rezidivrisiko besteht dabei allerdings.

Quelle: http://www.springerlink.com/content/gg58160631j663u2/

(pannas Kommentar: Wie und warum manche Leute mit 1-2 g Rest ohne Thyroxin auskommen, das bleibt das Geheimnis des Chirurgen ;-))

[mk177orange]

Es gibt gar nicht so selten Schilddrüsengewebe hinter dem Sternum.

[panna]

Ja schon oder noch häufiger unter der Zunge irgendwo. Aber eine Szinti vor OP klärt das wohl.

[Sanra]

(1-2 g Rest bleibt beidseitig)

Was mich da mal interessiert: Wieviel ml sind denn 1-2g Restschilddrüse? Bei den meisten wird das ja nicht in g angegeben. Ich habe einen Artikel gelesen, da stand etwas von "eine normal große SD bei Männern hat 25 g, d.h. 25 ml...", aber eine SD hat ja nicht die Dichte von Wasser? *verwirrt*

[panna]

Tja das habe ich mich auch gefragt - vielleicht ist das ein Chirurgen-Trick, in Milliliter zu befunden und in Gramm zu publizieren, um die wirklichen Ausmaße der Tat zu verschleiern

[Sanra]

Nach etwas Googeln:

Man geht wohl vereinfacht davon aus, dass menschliches Gewebe die gleiche Dichte wie Wasser hat, weil der Körper eben zum Großteil daraus besteht. Ganz kommt es nicht hin, aber die Abweichungen bei 1-2 g dürften wohl im 0,...g-Bereich liegen.

Naja.. wäre auf jeden Fall ein guter Trick der Chirurgen gewesen.

[lenamarie]

Liebe panna, leider funktioniert der link zu dieser Studie nicht mehr.

http://www.springerlink.com/content/gg58160631j663u2/

Gibt es eine Möglichkeit, sich das Original anzusehen? Oder kennt ihr eine neuere Studie zu dieser Thematik
(Dunhill-Methode bei Morbus-Basedow-OP)?

Ich habe hier einen Text ("Es geht noch mutiger", von Peter K. Wagner, Ärzteblatt von 2014) gefunden, der auch bei Morbus Basedow die Dunhill-Methode und keine Total-OP empfiehlt.

Und es heißt hier, dass im Allgemeinen mit Rest-SD postoperativ die Lebensqualität höher sei, da medikamentös nicht imitierbare TSH-Sekretionsvorgänge/Regelkreis mit SD-Rest besser funktionieren. (das heißt es allerdings in Bezug auf größere Reste (< 8 ml) bei befund- und funktionsgerechter Strumaresektion, nicht unbedingt in Bezug auf die Dunhill-Methode/MB-OP. )

https://www.aerzteblatt.de/archiv/16...t-noch-mutiger

Aber dieser Arzt empfiehlt eben auch bei MB die Dunhill-Methode. Was meint ihr dazu?

Mir scheint diese schonendere OP zumindest laut der Studie wegen der Minimierung vom Nebenschilddrüsen- und Stimmnervrisiko und dem demgegenüber doch ziemlich geringen Rezidivrisiko ziemlich sinnvoll?

Aber wird dieser Entscheidung (Dunhill oder Total) überhaupt endgütltig VOR der Op-getroffen, oder gibt es vor der OP einen Plan, aber letztlich entscheidet das der Operateur des Vertrauens entsprechend der Situation während der Op, da entweder die SD durchgehend so stark verändert scheint, dass möglichst restlos operiert werden muss oder umgekehrt die Nebenschilddrüsen in Gefahr geraten und deshalb auf zumindest einer Seite ein diese schonender Rest gelassen wird?

Oder würdet ihr sagen: ganz einfach laut neueren Leitlinien bei MB möglichst immer möglichst total?

Vielen Dank, herzliche Grüße
lenamarie

[panna]

Tut mir leid mit dem Link, das passiert leider oft, ich wüsste nicht, wie ich den Inhalt jetzt finden sollte. Das Wesentliche habe ich allerdings im Beitrag.

Ich habe hier einen Text ("Es geht noch mutiger", von Peter K. Wagner, Ärzteblatt von 2014) gefunden, der auch bei Morbus Basedow die Dunhill-Methode und keine Total-OP empfiehlt.

Und es heißt hier, dass im Allgemeinen mit Rest-SD postoperativ die Lebensqualität höher sei, da medikamentös nicht imitierbare TSH-Sekretionsvorgänge/Regelkreis mit SD-Rest besser funktionieren. (das heißt es allerdings in Bezug auf größere Reste (< 8 ml) bei befund- und funktionsgerechter Strumaresektion, nicht unbedingt in Bezug auf die Dunhill-Methode/MB-OP. )

https://www.aerzteblatt.de/archiv/16...t-noch-mutiger

Aber dieser Arzt empfiehlt eben auch bei MB die Dunhill-Methode. Was meint ihr dazu?

Mir scheint diese schonendere OP zumindest laut der Studie wegen der Minimierung vom Nebenschilddrüsen- und Stimmnervrisiko und dem demgegenüber doch ziemlich geringen Rezidivrisiko ziemlich sinnvoll?

Aber wird dieser Entscheidung (Dunhill oder Total) überhaupt endgütltig VOR der Op-getroffen, oder gibt es vor der OP einen Plan, aber letztlich entscheidet das der Operateur des Vertrauens entsprechend der Situation während der Op, da entweder die SD durchgehend so stark verändert scheint, dass möglichst restlos operiert werden muss oder umgekehrt die Nebenschilddrüsen in Gefahr geraten und deshalb auf zumindest einer Seite ein diese schonender Rest gelassen wird?

Oder würdet ihr sagen: ganz einfach laut neueren Leitlinien bei MB möglichst immer möglichst total?

Die Leitlinien sind nicht zufällig da. Der Grund dafür ist eben, dass Rezidive auch in kleinen Resten möglich sind. Es ist ja auch kein Zufall, dass Post-RJT-Patienten mit Rest-Schilddrüse Rezidive bekommen und eine (dann) schwierigere OP (wegen Vernarbungen) auf sich nehmen müssen. Wenn du den Werdegang unserer KarinE im Profil anguckst - eine zweite OP war nötig, um nach OP und RJT Ruhe hineinzubekommen. Und Zweit-Operationen wegen Rezidiv in Resten, vor allem nach RJT (weil man eben heute keine Dunhill als Erst-OP macht) sind nicht wirklich selten, ein Beispiel (unter mehreren) ist Kathrin64.

Natürlich ist es "schonender", einen Rest zu belassen, nicht zuletzt für den Chirurgen. Deswegen sollte man nicht irgendeinen Chirurgen wählen, sondern jemanden, der routinemäßig totaloperiert, keine Reste belassend. Denn das hier:

medikamentös nicht imitierbare TSH-Sekretionsvorgänge/Regelkreis mit SD-Rest besser funktionieren. (das heißt es allerdings in Bezug auf größere Reste (< 8 ml) bei befund- und funktionsgerechter Strumaresektion

ist schlicht Unsinn bezogen auf Basedow. Natürlich funktioniert alles besser, wenn man kein Thyroxin nehmen muss ... Aber der Basedow funktioniert dann auch besser, d.h. man hätte die OP gleich sein lassen können.

Die Risiken sind heutzutage so gering, dass ich mich an niemanden erinnern kann (in so vielen Jahren wie ich hier bin), der einen bleibenden Stimmbandschaden hatte - mit Stimmbandmonitoring ist das eben leichter. Und für die Nebenschilddrüsen - ja genau, für die braucht man Erfahrung. Wenn versehentlich entfernte NSD zum Beispiel - ja nun, hopp gegangen sind, nicht gefunden werden - ist das ein Ding, und ein anderes, wenn der erfahrene Chirurg eine solche NSD in Häppchen hackt und fein in die Halsmuskel transplantiert.

Der Mann hier bringt seine --> persönliche OP-Statistik nicht einmal auf einen aktuelleren Stand - hat er nicht nötig, weil einer der Besten.

Für die Dunhill-Operation bieten sich der Morbus Basedow und die disseminierte Autonomie an.

Das ist für mich doch kompletter (hirn-)knotiger Unsinn. Zumal, erstens, die Existenz einer diss. Autonomie zu Recht angezweifelt wird (Argument: eigentlich Basedow) und auch wenn es sie gibt, Autonomie kann selbstredend auch in Resten weiter wüten, genau wie MB. Vielleicht nicht gleich - und der Chirurg wird es nie erfahren.

So bleibt das "subtotale" Operationsverfahren reserviert für begründete Einzelfälle wie zB. größere, vorne liegende Einzelknoten. Eine subtotale Resektion ist heute also nur dann vertretbar, wenn der verbliebene Restlappen ein normales homogenes, nicht knotiges und nicht funktionell überaktives Gewebe enthält. Die subtotale Resektion ist auch anzuraten, wenn im Zuge der Operation des ersten Schilddrüsenlappens eine Gefährdung der Nebenschilddrüsen oder des Stimmbandnerven zu vermuten ist und man auf der 2. Seite möglichst schonend vorgehen will (Dunhill-Hartley Procedure).

https://profhermann.at/index.php/ope...tionsverfahren

******

PS
Nicht zu vergessen: Reste bedeuten TRAK und TRAK können auch EO bedeuten. Kann natürlich auch nach Total-OP passieren, aber man sollte die Risiken minimieren.

Vivienne Westwood wurde - warte mal, zweimal sicher operiert, Reste belassen (aber ich glaube sie hatte danach trotzdem noch über einen Rest berichtet und ihre EO war auch unruhig).
2. OP: https://www.ht-mb.de/forum/showthrea...s-gut-gelaufen!!!!!!!

[panna]

Oder kennt ihr eine neuere Studie zu dieser Thematik
(Dunhill-Methode bei Morbus-Basedow-OP)?

Ich habe in den letzten Jahren nicht einmal gezielt gesucht, weil, meiner Meinung nach, das letzte Wort ist hier bereits längst gesprochen, ich meine: Es wird sich nicht plötzlich herausstellen, dass das Belassen von Resten zu keinen Rezidiven führt ... man weiß, dass es das tut. Hier ist ein Review-Artikel (2019), hinter Bezahlschranke, ich kann gerne aus dem Abstract übersetzen:

The standard operation was a subtotal thyroidectomy for much of the twentieth century, however, over the past 20 years total thyroidectomy has been increasingly performed. Herein, we provide a historical perspective and review the current literature, including randomized controlled trials, systematic reviews and meta-analyses and conclude that total thyroidectomy is the preferred option for the surgical treatment of Graves' disease, with a nearly 0% recurrence rate, predictable postoperative hypothyroidism and a low complication rate comparable to subtotal thyroidectomy when performed by high-volume thyroid surgeons.

Für den großteil des 20. Jahrhunderts war die subtotale Operation Standard (für MB), in den letzten 20 Jahren allerdings operierte man zunehmend total. Wir bieten eine historische Perspektive und einen Überblick über die aktuelle Literatur, inklusive randomisierte kontrollierte Studien, systemische Übersichtsarbeiten, Metaanalysen und kommen zu dem Schluss, dass die totale Thyreoidektomie die bevorzugte chirurgische Behandlung für MB ist mit einer nahezu 0%-igen Rezidivrate, vorhersehbarer* postoperativer Unterfunktion und einer niedriger Komplikationsrate, die mit der bei der subtotalen Operation üblichen Komplikationsrate vergleichbar is, wenn durch erfahrene Schilddrüsenchirurgen mit hoher Anzahl durchgeführter Thyreoidektomien operiert wird.


Hervorhebung durch mich, Quelle: https://www.sciencedirect.com/scienc...21690X19300703

*vorhersehbare Unterfunktion: in dem Sinn, dass man da weiß, was man hat, im Gegensatz etwa zu schwankenden Werten bei RJT oder nicht vorhersagbare Aktivität bei belassenen Resten. Für MB bzw. insbesondere EO sind Schwankungen Gift.

[lenamarie]

Hallo panna, vielen Dank und vielen Dank für die Klarheit!
Herzlich lenamarie