Hashimoto + multifokale Autonomie + latente Hyperhyreose: Alternativen zur OP?

[Mick2022]

Hallo zusammen,

nach einem Besuch bei einem Nuklearmediziner mit Szintigramm, Sonogram und Blutuntersuchung habe ich den schriftlichen Befund mit dem Therapievorschlag Operation erhalten. Morgen nachmittag habe ich bereits einen Termin zur Besprechung des Befundes. Leider habe ich dieses Forum erst spät gefunden.

Die erste nuklearmedizinische Untersuchung fand vor 6 Jahren statt. Damals wurden Knoten festgestellt aber keine Therapie veranlasst. Jetzt wurde ich von meinem Hausarzt gebeten, einen Kontrolltermin zu vereinbaren, nachdem diseser beim Ultraschall eine Vergrößerung der Knoten festgestellt hatte.

Meine Frage ist, welche Fragen ich zum Befund stellen sollte und ob es eine Alternative geben könnte zur empfohlenen Strumaresektion.

Diagnose:
Struma multidonosa Grad II-II mit substernalem Anteil. Die Struma zeigt eine zunehmende nodöse Umwandlung. Nach Applikation des tumoraffinen Markers lassen die Knoten vermehrten Stoffwechsel erkennen, sodass sich kein Hinweis auf Malignom ergibt. Schilddrüsenantikörper sind als Zeichen einer begleitenden Hashimoto-Immunthyreoidits erhöht. Es besteht eine latente Hyperthyreose. Die TSH-Sekretion ist supprimiert. Die TSH-Rezeptor-Antikörper sind nicht erhöht. Die latente Hyperthyreose basiert auf einer multifokalen Autonomie. Die Einleitung einer Schilddrüsenhormonbehandlung ist nomit nicht möglich.

Szintigram:
Es stellt sich eine mittel- bis hochgradige Struma dar, welche substernal eintaucht. Die Aktivitätsaufnahme liegt mit 1,81% der applizierten Aktivitätsmenge im oberen Normbereich.

Sonogramm:
Im rechten Strumalappen kommen zwei echodichte Reflexbezirke mit einer maximalen Ausdehnung von 1,3 und 1,6 cm zur Darstellung. Links stellen sich drei echodichte Reflexbezirke mit einer maximalen Ausdehnung zwischen 1,2 und 1,2 cm dar. Ferner findet sich im Isthmusbereich ein echodichter Reflexbezirk mit einer maximalen Ausdehnung von 1,8 cm. Die übrigen Strumaanteile zeigen ein inhomogenes Reflexverhalten. Farbechografisch weist die Struma regelrechte Perfusionsverhältnisse auf.

Schilddrüsenszinitgram mit dem tumoraffinen Marker 300 MBg Tc99m Sestamibi
Nach Applikation des tumoraffinen Markers zeigt das Aktivitätsverteilungsmuster innerhalb der Schilddrüse im Vergleich zum Tc-Szintigramm keinen Missmatch. Insbesondere lässt sich im Bereich der nodösen Umwandlung kein umschriebener Bezirk deutlich vermehrter Aktivitätsanreicherung erkennen.

Über eine Einschätzung würde ich mich sehr freuen, vielen Dank.

[panna]

Ich habe mehr Fragen als Antworten.

Erstens, wie groß ist die Schilddrüse (laut Nuklearmediziner)?

nachdem diseser beim Ultraschall eine Vergrößerung der Knoten festgestellt hatte.

Wer hat das erste Mal gemessen? Wenn ein Nuklearmediziner und jetzt der Hausarzt, kannst du den Vergleich vergessen. Außerdem: Messung Hausarzt sowieso nicht wirklich als expertenhaft zu bezeichnen.

Es besteht eine latente Hypothyreose. Die TSH-Sekretion ist supprimiert.

Du hast dich wohl vertippt, HypERthyreose müsste da stehen. Würdest du bitte die Werte fT3, fT4 und TSH angeben?

Die Einleitung einer Schilddrüsenhormonbehandlung ist somit nicht möglich.

Das ist ja auch nicht nötig, wenn du eher mehr als weniger Hormone produzierst. Hormone würde man auch zur Strumaverkleinerung geben, bloß, scheinbar ist es dafür sowieso etwas zu spät, wenn:

Struma multidonosa Grad II-II mit substernalem Anteil

du eine relativ große (?) Schilddrüse hast, vor allem: sich nach unten Richtung Brustkorb vergrößernd/hineinreichend. Die Frage hier an den Nuk wäre: Ist dieser suprasternale Anteil aktiv in der Szintigraphie?

Die gemessene Aktivitätsaufnahme ist mit 1,81 % nicht wirklich stark erhöht.

Die Sache ist also die, dass du eine offenbar stark vergrößerte Schilddrüse hast, die eine leichte Überproduktion zeigt. Wo kommt sie her? ** Strumaverkleinernde Maßnahme wie etwa Thyroxinsubstitution kommt also nicht in Frage, weil du sowieso zu viele Hormone produzierst. Bei sog. heißen Knoten empfiehlt man öfter eine Radiojodtherapie, aber du siehst, wenn sogar der NUK selbst, in dessen ureigenen Bereich die RJT fällt, davon Abstand nimmt, dann ist das bei dir keine gute Option. Warum nicht: Erstens, zumindest mir ist nicht klar, ob das heiße Knoten sind (s. unten: Frage an den Nuk) . Wären das heiße KNoten, kann man die gezielt ausschalten. Zweitens aber, wenn man dabei auch die Struma verkleinern will, d.h. eine sehr große Schilddrüse, müsste eine so hohe Menge an radioaktiver Strahlung eingebracht werden, die nicht mehr wirklich gesund ist. Ich würde davon also ganz sicher Abstand nehmen.

Eine Alternative wäre eine dauerhafte Therapie mit Schilddrüsenhemmern. Das hieße, dass man die Produktion im gesunden Anteil hemmt, so dass das, was der krankhaft mehrproduzierende Anteil, die KNoten, hergeben, nicht mehr zu viel, sondern gerade ausreichend ist. Aber erstens ist eine Dauereinnahme von Hemmern kontraindiziert, das tut man nur inoperablen älteren Herrschaften an, weil die Hemmer unschöne Nebenwirkungen haben, also: keine Dauerlösung. Zweitens, so genau ließe sich das ohnehin nicht einstellen, weil heiße Knoten (falls das bei dir heiße KNoten wären) produzieren was sie wollen, somit hättest du wohl keine optimale Stoffwechsellage/keinen optimalen Hormonspiegel. Drittens, das Wachstum, das bliebe dir erhalten, erst recht unter Hemmern und die Schilddrüse hinterm Brustkorb wachsen zu lassen ist ja auch keine so gute Idee. Jedenfalls, und das betrifft direkt deine Frage: Eine Riesenschilddrüse mit latenter ÜF kann man nicht per Levothyroxin-Hormongabe (sprich, durch Entlastung) verkleinern.

Falls du dich operieren lässt, empfehle ich dir die Suche nach einem wirklich sehr guten Chirurgen, hier hast du Kompetenzzentren für Schilddrüsenchirurgie: http://www.dgav.de/zertifizierung/ze...rinologie.html . Eine sehr große Schilddrüse würde ich lieber von einem wirklichen Experten operieren lassen.

** Wo kommt die latente Hyperthyreose her, ich erkenne das aus den Befunden nicht klar, deswegen Frage an den NUK:

Wenn 1,8 % die Aufnahme (Aufnahme= die Jodaufnahme für die Hormonproduktion, sprich die messbare Aktivität) bezogen auf die gesamte Schilddrüse ist (wohl ja) und die Aufnahme/Aktivität bei den Knoten nicht messbar erhöht ist , wo kommt denn die TSH-supprimierende Überproduktion her? Von der Größe insgesamt, oder doch von den Knoten? Du schreibst im Titel "multifokale Autonomie", aber wenn die Aktivität in der Szintigraphie homogen (nicht: in den Knoten erhöht) und auch insgesamt nicht wirklich erhöht ist, wo kommt die Überfunktion her? Sind das nun autonome / heiße Knoten oder nicht?

Die Sestamibi-Szinti ist was anderes, dort würde man Bösartigkeit erkennen, nämlich bei einer Nicht-Übereinstimmung ("Mismatch") zwischen den normalen Szintibefund und dem Mibi-Szinti-Befund. Bei Bösartigkeit wäre ein "Mismatch" da, indem die Mibi-Szinti vermehrte Aktivität im Vergleich zur normalen Szinti zeigen würde.

[Mick2022]

Vielen Dank für die schnelle und umfassende Einordnung! Das ist eine große Hilfe für die Vorbereitung auf das Gespräch morgen.

Hier noch die Ergänzungen:

Größe der Schildgröße:
Dazu gibt es im Befund leider keine Angabe. Nur, dass die Struma angedeutet palpabel wäre.

Erste Messung:
Erfolgte auch bei dem gleichen Nuklearmediziner.

Hyperthyreose ist korrekt, sorry für den Vertipper.

Hier die aktuellen Werte, die bei der Untersuchung gemessen wurden:

FT3 3,81 pg/ml (2,2 - 5,5)
FT4 0,94 ng/dl (0,78 - 2,0)
TSH 0,35 mU/L (0,4 - 2,5)
HTG 18 ng/ml (bis 5)
SHBG 34 nmol/L (9 -85)
TAK <20 U/ml (<20 negativ)
TPO 52 U/ml (<25 negativ)
TRAK <1 IU/L (<1 negativ)
Calcitonin <20 pg/ml (<20)

[panna]

Struma multidonosa Grad II-II mit substernalem Anteil. .

Ist das I-II oder II-III? Grad II ist tastbar und auch sichtbar (https://www.deutsches-schilddruesenz...kungen/struma/) . Die Sonographie hätte eigentlich eine exaktere Größenangabe ergeben können/müssen (Volumen in ml).

Von den Werten her ist das nicht wirklich schlimm, die Hormonwerte fT4 und fT3 sind nicht wirklich so erhöht, dass man irgendeine Dringlichkeit hätte. Das TSH, ja nun, gerade grenzwertig, das zeigt eben, dass du vielleicht auch nur gelegentlich, nämlich z.B. abhängig vom Jodangebot in deiner Nahrung, etwas mehr hast an Hormonen als wie es optimal wäre. Aber hoch sind die Hormonwerte eben nicht wirklich.

Was schon ungut ist, das sind Größe und Wachstum des Organs und dass die Schilddrüse hinters Brustbein weiterwächst. Da würde ich schon die OP überlegen. Da bei dir kein Krebsverdacht besteht, würde man u.U. teiloperieren. Allerdings kann man bereits während der OP bereits einen Schnellschnitt machen, um zu sehen, ob man Bösartiges entdeckt, in dem Fall würde man totaloperieren und sonst eine Strumaresektion machen, d.h. ein eher kleines Restgewebe belassen, alles auch in Abhängigkeit davon, wie das Organ wirklich live aussieht.

Genau diese Dinge würde ich aber mit dem Chirurgen deiner Wahl besprechen, nicht mit dem NUK. Und nochmal: Wenn OP, dann nicht durch den Erstbesten., orientiere dich an die Kompetenzzentren.

[Mick2022]

Noch einmal vielen Dank für die kompetente Unterstützung. Die Erklärungen und Hinweise sind wirklich sehr hilfreich.

Die vorliegende schriftliche Diagnose scheint ja auch für Experten nicht komplett selbsterklärend zu sein. Umso wichtiger, dass ich morgen nicht mehr ganz unwissend bin und einigermaßen gezielt um Erläuterung bitten kann.

Die Struma wurde eingestuft als Grad II-III mit der Angabe „angedeutet palpabel“. Vom optischen Eindruck her würde ich sagen, dass eine wirklich auffällige Vergrößerung nicht unbedingt erkennbar ist.

Wenn ich alles richtig verstehe, dann wären vor allem folgende Fragen anzusprechen:

1) Handelt es sich um heiße oder kalte Knoten?
2) Wie hoch ist das Volumen der Schilddrüse in ml?
3) Bezieht sich der gemessene Aufnahmewert von 1,8% auf die gesamte Schilddrüse?
4) Ist der Teil der Schilddrüse, der sich zum Brustkorb hin vergrößert hat, aktiv in der Szintigrafie?
5) Worin kann die Ursache für die leichte Überfunktion liegen, wenn die Schilddrüse insgesamt keine messbar erhöhte Produktion zeigt (TSH supprimiert, aber Aufnahmewert im Normbereich)?

Vielen Dank auch für den Tipp für die Suche nach erfahrenen Chirurgen über das Verzeichnis der Kompetenzzentren. Falls ich mich für eine Operation entscheiden sollte, werde ich mich auf jeden Fall daran orientieren.

[panna]

Ja, das wären zu klärende Fragen. Bei 1. und 5 je eine Anmerkung:

1) Handelt es sich um heiße oder kalte Knoten?

Es sind keine kalten Knoten, das geht aus dem Befund hervor. Aber ob es wirklich heiße Knoten sind? weil:

5) Worin kann die Ursache für die leichte Überfunktion liegen, wenn die Schilddrüse insgesamt keine messbar erhöhte Produktion zeigt (TSH supprimiert, aber Aufnahmewert im Normbereich)?

eben, eine manifeste ÜF hast du ja keine, nur eine grenzwertig latente, und das T4 , das die Schilddrüse vorrangig produziert, eher niedrig als sonstwas. Das heißt, wenn der szintigrafische Befund (Uptake-/Aufnahmewert) normal ist, nimmt er die multifokale Autonomie alleine auf Grund des TSH-Wertes an?

Viel Glück und alles Gute.