MB und Schwangerschaft, Sammelthread Empfehlungen/Richtlinien

[panna]

Die Frage, ob wann und unter welchen Umständen man bei Morbus Basedow schwanger werden kann/darf/sollte, taucht öfter auf, ich stelle hier einige Artikel und Richtlinien zusammen, so dass bei Fragen hierhin verlinkt werden kann.

Einiges an vernünftigen Ratschlägen und Richtlinien (auch) für MB-Kranke:
* die klare Notwendigkeit der Messung freier Werte wegen der TSH-supprimierenden Wirkung des HCG
* der milch- und plazentagängigkeit von Antikörpern und Schilddrüsenhemmern sowie empfohlene Hemmer-Höchstdosis
* die Feststellung, dass Propycil gar nicht so viel besser ist als Thiamazol bei MB
* Empfehlungen für Kinderwunsch bei MB
* sehr vernünftige TSH-Ansichten für die SS

und wichtig:


http://www.aerztezeitung.at/archiv/o...gerschaft.html

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Zu den TRAK postoperativ und nach RJT:

Die TSH-Rezeptor-Antikörper (TSH-RAK) ... können auch nach einer früher durch geführten Radiojodtherapie oder Thyreoidektomie erhöht bleiben. Dadurch ist eine Stimulation der fetalen Schilddrüse möglich, auch wenn bei der Mutter eine normale Schilddrüsenfunktion vorliegt. Hier- aus resultiert die Empfehlung der Europäischen Schilddrüsengesellschaft (ETA 1997), bei Patientinnen mit einer früher erfolgten Radiojodtherapie oder nach Thyreoidektomie in der 10. bis 12. SSW eine Kontrolle der TSH-Rezeptor-Antikörper vorzunehmen. Bei Nachweis erhöhter Werte sind im weiteren Verlauf Kontrollen unabdingbar. Nimmt der Antikörper-Titer nicht ... während des zweiten Trimenons ab, liegt eventuell eine fetale Hyperthyreose vor. Die pädiatrische Überwachung umfasst ein Herzfrequenzmonitoring und die sono- graphische Untersuchung bezüglich einer Strumaentwicklung. Das Screening auf Vorliegen erhöhter TSH- Rezeptor-Antikörper ist auch sinnvoll bei gehäuftem Vorkommen von Autoimmuner- krankungen in der Familie, bei weiteren Autoimmunerkrankungen der Patientin, z. B. Diabetes mellitus Typ 1, bei anamnestischem Abort oder früheren Schwanger- schaftsproblemen. ... Auch post partum kann beim Kind aufgrund der diaplazentaren Antikörperpassage reversibel eine neonatale Hyperthyreose möglich sein.

http://www.aerztekammer-hamburg.de/f...1103192306.pdf

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Richtlinien (2012) der Endocrine Society zu Schwangerschaft und postpartale Periode in deutscher Fassung:
http://www.kup.at/kup/pdf/11572.pdf

Das Original in Englisch - alles drin, angefangen von Jod bis hin zum erhöhten PPT-Risiko bei hohen TPO-AK.
http://www.endo-society.org/guidelin...-Exec-Summ.pdf

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Richtlinien der "Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum", 2012 : Bei hohen TRAK-Spiegel sollte definitive Therapie=Operation erfolgen, wenn SS binnen zwei Jahren geplant (bei RJT steigen die TRAK erfahrungsgemäß statt zu sinken)

• Falls Hemmereinnahme unvermeidbar, im ersten Trimester Propylthiouracil (wegen geringer Plazentagängigkeit/Gefahr für Fötus, dann aber Carbimazol/Thiamazol, um das Leberschaden-Risiko von PTU zu verringern (Prinzip "Teufel mit Belzebub austreiben...").
• Fetale oder Neugeborenen-Hyperthyreose betrifft etwa 1-5 Prozent aller Kinder von Frauen mit MB-Hintergrund
• TRAK-Messung spätestens ab/um die 20-24-SS-Woche
• Ab dieser Zeit sorgfältiges Ultraschall-Monitoring des Fötus durch spezialisierten Mediziner während der Schwangerschaft bei positiven TRAK, insbesondere wenn TRAK-Wert gleich oder höher als das Dreifache des oberen Normwertes (das wäre z.B. bei oberem Normwert 1,5 =4,5, also praktisch bereits ab relativ niedrigen TRAK)

http://thyroid.about.com/od/hormonep...-Pregnancy.htm

(bitte nicht verschieben ...)

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Zu Schilddrüsenhemmer und Missbildungen:

Es gibt Empfehlungen über die noch vertretbare Höchstdosis an Hemmern, die in der Schwangerschaft gegeben werden kann. Dass die Verwendung unterhalb dieser Grenze total ungefährlich sei, sagt jedoch niemand.

Folgende Grafik zeigt die gemeldeten Fälle in Großbritannien, bei denen Missbildungen die Gabe von Schilddrüsenhemmern vorausging. Klar, ein direkter Beweis, dass diese Missbildungen auf die Hemmer zurückgehen, kann nicht erbracht werden. Immerhin gab es bei 2/3 der Fälle Mehrfach-Missbildungen, was einen doch etwas stutzig werden lässt, ob das mit was anderem als den Hemmern zu tun hat?

Pro Jahrzehnt sind grob 10 Fälle gemeldet worden (allerdings ist leider unbekannt, wie viele Fälle *nicht* gemeldet wurden):

http://www.hindawi.com/journals/jtr/2011/235130/fig1/

Bemerkenswert finde ich außerdem:

Mehrfachmissbildungen gab es bei der überwiegenden Mehrheit. Nicht immer war die gegebene Dosis bekannt, aber falls doch, variierte sie zwischen 5 und 60 mg (das würde bedeuten, dass die geringe Dosis von 5 mg/Tag, die unterhalb der empfohlenen Höchstgrenze liegt, ebenfalls nicht vor Missbildungen schützt, vielleicht nur ihre Wahrscheinlichkeit verringern mag?). Bei Propylthiouracil variierte die Dosis zwischen 50 (unterhalb der offiziellen Höchstgrenze) und 350 mg.

Dass Propylthiouracil statistisch besser abschneidet (und deswegen noch immer vorwiegend gegeben wird, obwohl die neuesten Richtlinien wegen ihrer gefährlichen und manchmal letalen Leber-Nebenwirkungen hiervon abraten), könnte darauf zurückgeführt werden, dass PTU in Großbritannien erst seit ca. 15 Jahren im Einsatz ist.

Die Auswertung der Daten hat klare Limitationen (Kausalität unbeweisbar, Anzahl der Frauen, deren Babys unter Hemmern keine Missbildungen hatten, unbekannt usw. usf. ). Dennoch finde ich sie interessant, weil man solche Zahlen selten vorgesetzt bekommt, wenn eine MB-Frau sich konkret entscheiden soll, ob sie das Risiko eines Rezidivs im 1. Trimester auf sich nimmt oder nicht.

http://www.hindawi.com/journals/jtr/2011/235130/

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Man sollte es sich nicht zu leicht machen mit Schilddrüsenhemmern in der Schwangerschaft - genauer, mit schwanger werden bei aktivem Basedow.

Eine weitere Studie, diesmal aus Dänemark, zu Schilddrüsenhemmern in der Frühschwangerschaft und Missbildungen beim Fötus.

Studienpopolation:
817 093 lebend geborene Kinder zwischen 1996 und 2008.

Rate der Missbildungen bei Kindern, deren Mutter in der Frühschwangerschaft Hemmer genommen hat, je nach Wirkstoff:

PTU (Propylthiouracil): 8%
MMI (Methimazol bzw. Thiamazol): 9,1%
MMI und PTU kombiniert: 10,1%
keine Schilddrüsenhemmer in der SS: 5,4 %
niemals Schilddrüsenhemmer: 5,7%

Die üblichen Richtlinien empfehlen PTU in der Frühschwangerschaft und dann, wegen des für die Mutter gefährlichen Wirkstoffs PTU, ein Umschwenken auf Thiamazol, sobald die Organbildung beim Fötus abgeschlossen ist. Mit wachsender Kenntnis über die Wahrscheinlichkeit von Missbildungen scheint es vernünftig zu sein, die Notwendigkeit des Einsatzes von Schilddrüsenhemmern in der Schwangerschaft von vornherein lieber zu vermeiden und einer definitiven Therapie vor der Schwangerschaft den Vorzug zu geben.


http://www.thyroidmanager.org/2013/1...thyroid-drugs/

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TRAK-Spiegel über 5 erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer neonataler Hyperthyreose (d.h. Überfunktion bei Neugeborenem), kurze Zusammenfassung:

47 Neugeborene von 42 Müttern, deren TRAK-Wert während der Schwangerschaft erhöht war, wurden untersucht.
Neun der Neugeborenen hatten eine Überfunktion, fünf von ihnen mit einer schweren, d.h. behandlungspflichtigen Überfunktion.
Drei Neugeborene hatten eine Unterfunktion.

Bei allen Neugeborenen mit einer Überfunktion hatten die Mütter im zweiten Trimester einen TRAK-Wert über 5 iE.

Diejenigen Mütter von Neugeborenen mit Überfunktion nach der Geburt, die während der Schwangerschaft Schilddrüsenhemmer nehmen mussten, konnten diese bis zur Geburt nicht absetzen.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25214232

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zwei weitere Quellen, bei Gelegenheit zu lesen:
Neugeborene von Müttern mit MB in der Schwangerschaft, was/wann untersuchen: http://www.eje-online.org/content/170/6/855.full
Schilddrüsenhemmer in der Schwangerschaft und während des Stillens: http://press.endocrine.org/doi/full/...jcem.86.6.7573

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Embryotox zu Schilddrüsenhemmer-Wahl in der Schwangerschaft: Im Sinne der im Beitrag #1 erwähnten US-Richtlinien, nur hier Deutsch und detaillierter:

http://www.embryotox.de/aktuelles.html#c5122

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Das Risiko fetaler und neonataler Schilddrüsen-Fehlfunktion bei TRAK-positiven Schwangeren wurde auf Grund der Daten von 417 TRAK-positiven Schwangeren näher untersucht.
Ziel der Auswertung war es, sinnvolle TRAK-Grenzwerte zu etablieren, bei denen eine fetale (vorgeburtliche) und/oder neonatale (beim Neugeborenen auftretende) Dysfunktion zu erwarten ist.

Auswertung und Ergebnisse:

Von den 417 Schwangeren, 145 (34.8%) hatten einen aktiven MB (und nahmen Hemmer während der Schwangerschaft), 157 (37.6%) waren in Remission und nahmen LT4 während der Schwangerschaft, 26 Frauen hatten eine RJT vor der Schwangerschaft, 127 waren totaloperiert und 4 teiloperiert. 115 (27.6%) Frauen waren in Remission und wurden nicht medikamentös behandelt. 18 Frauen nahmen sowohl Hemmer als auch LT.

52 (12.5%) der Babys hatten entweder als Fötus oder als Neugeborenes eine SD-Fehlfunktion. 46 Föten (11.0%) hatten eine vergrößerte Schilddrüse, 25 (6.0%) Neugeborene hatten eine SD-Fehlfunktion und 19 Babys (4.6%) wurden therapiert. Unter den 46 Fällen mit SD-Vergrößerung hatten 34 Föten eine Unter- und 12 eine Überfunktion. Bei den unterfunktionierenden Föten handelte es sich um Hemmer-Übertherapie der Mutter.

Die stärkste Voraussagekraft für eine fetale oder neonatale Fehlfunktion der Schilddrüse war die Höhe der TRAK bei der Mutter und beim Neugeborenen. Das Risiko einer fetalen SD-Fehlfunktion war bei den Müttern, die Hemmer nahmen, größer. Das Auftreten einer fetalen SD-Fehlfunktion erhöhte das Risiko einer Fehlfunktion beim Neugeborenen.

Auf Grund der Daten wurden TRAK-Grenzwerte (bei der Mutter und beim Kind) festgelegt, bei deren Überschreitung mit einer Fehlfunktion zu rechnen ist, so dass diese Mütter und ihre Babys einer besonderen Betreuung während der Schwangerschaft bzw. nach der Geburt bedürfen. Sie gelten für alle Frauen verallgemeinert wie folgt:

TRAK > 2,5 iU/L (bei der Mutter) für Vergrößerung der fetalen Schilddrüse
TRAK > 5,9 iU/L (bei der Mutter) für eine Fehlfunktion der Schilddrüse beim Fötus/Neugeborenen
TRAK > 6,8 iU/L (beim Neugeborenen, Alter 0-5 Tage, gemessen) für eine Fehlfunktion der Schilddrüse

Besondere Aufmerksamkeit sollten diejenigen Neugeborenen bekommen, die TRA-positiv sind und deren Mütter während der Schwangerschaft Hemmer genommen haben. Hier kann ein Wechsel der Schilddrüsenfunktion stattfinden, wenn die Neugeborenen durch die TRAK noch weiter stimuliert werden, die Zufuhr der mütterlichen Hemmer jedoch aufgehört hat.

(Die TRAK wurden mit einer Methode der 2. Generation gemessen)

https://academic.oup.com/jes/article/1/6/751/3754348

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Eine weitere dänische Studie, die die Nebenwirkungen Agranulozytose, Leberversagen und Missbildungen bei den Kindern infolge Hemmer-Einnahme während der Schwangerschaft untersucht. Agranulozytose und Leberkomplikationen sind nicht dominant im Vergleich zu möglichen Missbildungen. Empfohlen wird, wie schon bei der oben erwähnten dänischen Studie, den Hemmereinsatz in der für die Organbildung entscheidenden Zeit im ersten Trimester (zwischen der 5. und der 10. Woche) möglichst komplett zu vermeiden (und wöchentliche Kontrollen der Schilddrüsenparameter vorzunehmen).

Propylthioracyl (PTU, Propycil) und Thiamazol/Carbimazol sind gleichauf, was die Geburtsdefekte/Organdefekte angeht, ein Unterschied besteht in der Schwere der Missbildungen.
https://academic.oup.com/jcem/articl...4/1606/2804541

Als kleine Bemerkung, aufgeschnappt: In Japan behandelt man mit Jod in der Frühschwangerschaft statt Hemmer, um Missbildungen komplett zu vermeiden.*

PS

*https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26222916

[panna]

Ich packe das jetzt mal hier hinein für MB-Schwangere, Info über die Entwicklung der Schilddrüse beim Embryo/Fötus gilt aber für alle Schwangere.

* Bis zur Woche 10 entwickelt sich die Schilddrüse als Organ und die Jodaufnahme beginnt
* bei 12 Wochen fängt die Hormonausschüttung (TSH, T3, T4) an
* ab der 20. Woche ist der Hypothalamus-Schilddrüsen-Regelkreis reif, d.h. Selbstversorgung setzt ein und damit im Zusammenhang:
* mütterliches T4 ist bis zur 20 Woche sehr wichtig, danach nicht mehr in dem Umfang (enspricht dem im 1. Trimester/ in der ersten Hälfte dominanten Steigerungsbedarf, der dann in der Regel nicht mehr gegeben ist)

In einem Bild zusammengefasst:

http://up.picr.de/33965108zj.png

Dank an --> N'olino für den Link:

http://www.schilddruesengesellschaft...iles/upload/05 BLUEMEL-schilddruese-was-ist-bei-kindern-noch-normal.pdf

[Irene Gronegger]

* mütterliches T4 ist bis zur 20 Woche sehr wichtig, danach nicht mehr in dem Umfang

... für die Embryonalentwicklung.

Was die Schwangere braucht, damit sich der Körper auf die Geburt vorbereitet und Komplikationen reduziert werden, ist eine andere Frage.

[panna]

... für die Embryonalentwicklung.

Was die Schwangere braucht, damit sich der Körper auf die Geburt vorbereitet und Komplikationen reduziert werden, ist eine andere Frage.

Ja, ich denke schon, dass das eine andere Frage ist.

Gibt es irgend etwas Konkretes zu Komplikationen bzw. Geburtsvorbereitung auf der einen - und hohen fT4-Werten (wie anfangs nötig) auf der anderen Seite? Ich glaube, das wäre einem dann schon untergekommen in dem Kontext.