Stimulierende vs blockierende TRAK (oder die Sache mit den Basemotos)

[panna]

Die Sache mit den Basemotos / mit der sog. "Mischform" (die es ja so nicht gibt, zweierlei hat man höchstens abwechselnd, genau darum geht es hier) ist leider nur von theoretischem Interesse, denn diese beiden TRAK-Arten werden nur in der Forschung separat gemessen. Dennoch sehr interessant, die folgende Studie:

Fragestellung: Wie (und ob) ändert sich die TRAK-Zusammensetzung (nur oder mehrheitlich stimulierende TRAK (S-TRAK) vs. nur oder mehrheitlich blockierende TRAK (B-TRAK)) im Laufe von 10 Jahren bei 34 B-TRAK-Patienten (mit behandelter Unterfunktion) und bei 98 S-TRAK-Patienten (mit manifester ÜF und somit Morbus Basedow)?

B-TRAK alleinig/dominierend und Unterfunktion: 34 Testpersonen

Diese Personen wurden mit Thyroxin behandelt und hatten alle eine stark positiven (B-)TRAK-Wert.
# 17 Personen hatten weiterhin positive B-TRAK und Unterfunktion.
# Bei 15 Probanden gingen die B-TRAK zurück. 3 Monate nach Verschwinden der B-TRAK wurde die LT-Substitution abgesetzt. Bei 2 von ihnen kehrte die UF binnen eines Jahres zurück, bei 13 von ihnen ist die Unterfunktion zumindest besser geworden/verschwunden**
# Aus den 34 Personen hatten 24 eine atrophe Schilddrüse, 10 eine vergrößerte. Die B-TRAK verschwanden (und eine vorübergehendes oder dauerndes) Verschwinden/Verbesserung ** der UF fand bei allen 10 "strumigen", während nur bei 5 der 24 "atrophen" statt.
# 7 Personen hatten neben den dominierenden B-TRAK auch positive S-TRAK.
# Bei 2 unter diesen 7 Personen hat sich eine S-TRAK-Dominanz und somit Morbus Basedow entwickelt.

S-TRAK alleinig/dominierend und Überfunktion bzw. Morbus Basedow: 98 Testpersonen

Diese S-TRAK-positiven und/oder -dominanten Testpersonen wurden alle teilweise mehrere Jahre mit Thyreostatika behandelt. Dei Behandlung wurde 6 Monate nach Verschwinden der S-TRAK beendet und damit fing der Beobachtungszeitraum von 10 Jahren an.

# Bei 73 Personen sind die S-TRAK erstmal verschwunden, nur 60 unter ihnen hatten eine (dauerhafte) Remission.
# 10 Personen erlitten ein Rezidiv.
# 13 Personen hatten ein Auf und Ab ihrer S-TRAK-Werte. Nur eine von ihnen hatte eine dauerhafte Remission.
# Manche unter ihnen (ich finde in diesem etwas unflüssig zu lesenden Artikel nicht die genaue Angabe) hatten neben S-TRAK auch B-TRAK.
# 2 anfänglich S-TRAK-dominante Personen entwickelten eine B-TRAK-Dominanz und somit eine Unterfunktion.

TSBAb-positive hypothyroidism and TSAb-positive hyperthyroidism may be two aspects of one disease (TRAb disease).
Unterfunktionierende mit (klar positiven und dominanten) B-TRAK und überfunktionierende Basedowler mit (dominanten) S-TRAK sind womöglich zwei Aspekte einer einzigen "TRAK-Krankheit"'.

Quelle: http://www.hindawi.com/journals/jtr/2012/182176/#B13


** Nach dem Verschwinden der B-TRAK wurde die Thyroxin-Behandlung unterbrochen, Kontrollen erfolgten regelmäßig. Wer nach einem Jahr ohne LT keine Unterfunktion bekommen hat, galt als quasi nicht mehr unterfunktionierend. Aber, dies muss man mit sehr viel Vorsicht genießen, die Wiederaufnahme der LT-Behandlung wurde erst ab TSH = >10 veranlasst, bis dahin erfolgte nur Beobachtung.

[panna]

In problematischen "Basemoto"-Fällen (TRAK sind positiv - liegt eine thyreoiditis-bedingte oder eine basedow-bedingte Überfunktion vor?) erweist sich die Fließgeschwindigkeit des Blutes in den beiden Schilddrüsenarterien (untere und obere: arteria thyroidea inferior und arteria thyroida superior) als nützliches Kriterium. Warum findet man bloß diese Angabe selten auf Befunden - vielleicht deswegen:

Erhöhte Geschwindigkeiten sind klassisch beim Mb. Basedow. Die Messung erfolgt mit einem möglichst kleinen Messfenster im PW- Doppler. Für den Ungeübten macht das Auffinden der zufüh- renden Arterien Probleme

? Jedenfalls würde es sich lohnen, beim Arzt direkt danach zu fragen bei der Untersuchung.
www.kup.at/kup/pdf/8480.pdf

Ähnlich dokumentiert hier: http://www.plosone.org/article/info%...e-0050051-g003

Demnach gibt es vier Methoden für eine bessere Unterscheidung zwischen Thyreoiditen auf der einen und Morbus Basedow auf der anderen Seite:

Szintigrafie - hoher vs. niedriger Uptake-Wert

TRAK - hohe Spezifizität(denn Hashis können zwar überwiegend-blockierende TRAK haben, aber einerseits ist das eher selten, andererseits in dem Augenblick, in dem sie eine ÜF haben, weil sich das das Mischungsverhältnis zugunsten stimulierender TRAK verschiebt, ist das eben doch nicht mehr eine reine Hashitoxikose).

Fließgeschwindigkeit in den SD-Arterien - ähnlich hohe Spezifizität und korrelierend mit positiven TRAK

T3/T4-Verhältnis (fT3 prominenter erhöht): bei MB ja, bei Thyreoiditen nein

Zur Spezifizität dieser diagnostischer Kriterien hier Grafik aus obiger Quelle - die beiden oberen Linien stehen für TRAK und Fließgeschwindigkeit, darunter die Linie für das T3/T4-Verhältnis:

Bildschirmfoto 2013-04-28 um 11.56.12.jpg

Intressant die Beobachtung, dass die sog. "silent thyreoiditis" auf dem Vormarsch ist - Erscheinungsbild ist wie bei einem "schwachen MB".

[panna]

HT --> MB bei Kindern, Studienpopulation 109 Kinder mit nachgewiesenem MB:

Bei 105 der insgesamt 109 Kindern war keine dem MB vorausgehende Hashimoto nachweisbar.

4 Kinder (also ca. 3 Prozent) "präsentierten das Bild einer Hashimoto T.", mit Unterfunktion oder euthyreotem Status. Zwischen HT-Diagnose und MB-Ausbruch vergingen 1,5 - 2,8 Jahre.

Die TRAK waren bei diesen 4 Kindern niedriger als bei den Kindern, bei denen vorher keine HT-Diagnose gestellt wurde.

Zwar keine große Studienbasis, dennoch meine Lieblingsthese auch hier *wink zu Xylo*:

Our report confirms the existence of a continuum between HT and GD within the spectrum of autoimmune thyroid diseases.

*Die heutige Diagnostik erfasst sicher nur gewisse prominente Punkte innerhalb eines "Diagnoseraums" mit bekannten Parametern (und nicht mehr oder die ganze Wahrheit).

http://www.karger.com/Article/Fulltext/313395

[panna]

Arten von TRAK:

Using the generation of intracellular cAMP as the end point, three types of TSHR antibodies have been characterized (Figure 5). Stimulating TSHR-Abs are the classical LATS antibodies which increase cAMP levels via the TSHR. Blocking TSHR-Abs reduce or totally block the action of TSH increasing cAMP generation and may also be found in patients with Hashimoto’s thyroiditis [134], and “neutral” TSHR-Abs which do not influence TSH action have no effect on TSH binding nor cAMP levels but which signal through the PKC pathway and can induce cell apoptosis [135].

Auf der Basis der unterschiedlichen Signalwege unterscheidet man drei Arten von TRAK: stimulierende, blockierende und neutrale. Soweit nichts Neues. Mir neu der nette kleine letzte Satz: Die neutralen TRAK beeinflussen das TSH nicht, die Signalwege, die sie benutzen, deuten aber darauf hin, dass sie an Prozessen des "programmierten Zelltods" beteiligt sein.

Dort ist eine Quelle angegeben, die jedoch nicht zugänglich ist. Von daher: Keine Ahnung, was die Quelle der Quelle darüber weiter schreibt - ist auch nicht wichtig. Interessant finde ich einfach, dass sich auch hier wieder zeigt: "neutral" betrifft nur die TSH-bezogene Nicht-Aktivität, wir wissen, was sie *nicht* tun, und noch nicht so genau, was sie tun ;-)

Dank an N'olino für den Link
http://www.hindawi.com/journals/jtr/2013/182472/

[panna]

Willkommen im Club. Wäre es möglich, dass du (in Zukunft) individuelle Fragen in einem (deinem) eigenen thread oder einem neuen eigenen stellst? Damit der "Forschungsthread" nicht in die Länge gezogen wird? Für die Erkennung der Vaskularisation sind Farbdoppler und ein guter NUK nötig. Ansonsten sind MB- und Hashi-Schilddrüsen bei normaler Stoffwechsellage (keine ÜF) ähnlich - echoarm und inhomogen.

Was meinst du mit Feedback? Die Tage habe ich gesehen, dass man über die "neutralen" TRAK etwas Neues herausgefunden hat, hatte aber keine Zeit, dem nachzugehen.

[panna]

In diesem Beitrag steht noch Einschlägiges zur Verbindung zwischen AUtoimmun Thyroiditis und Morbus Basedow:

http://www.ht-mb.de/forum/showthread...=1#post3543730

[Irene Gronegger]

Hallo Panna, da ich ja zu denen gehöre, die hier den Begriff Mischform verwenden:

Das hat für mich nicht speziell mit den blockierenden TRAK zu tun. Das Thema stimulierend versus blockierend ist ja heute einfach geworden, wenn man einen TSI-Wert auftreiben kann - dann kann man direkt die stimulierenden TRAK messen und hat dann eine mehr oder weniger ausgeprägte Basedow-Beteiligung dingfest gemacht.

Es geht da auch nicht nur oder in erster Linie um die Unterscheidung zwischen Hashitoxikose und Basedow (denn die Aktivität des Gewebes kann man per Szintigramm klären und das sollte für eine Therapieentscheidung über Hemmer reichen).

Mir geht es meistens um die nicht so seltenen abwechselnden Verläufe, wenn Basedow in Hashimoto übergeht oder bei Hashimoto plötzlich stimulierende TRAK auftreten. Und man kann manchmal auch in der Momentaufnahme einen solchen Wechsel erkennen und das Mischform nennen.

Also wenn jemand z.B. eine 4 ml kleine Hashimoto-Schilddrüse hat, 75 µg LT nimmt, plötzlich eine starke Überfunktion auftritt, weil TRAK hinzu gekommen sind. Das behandelt man dann nicht mit Hemmern, sondern erst mal mit einer LT-Reduzierung. Das ist doch kein typischer Basedow und auch kein normaler Hashimoto-Verlauf. Basedow und Hashimoto, das ist kein Binärsystem aus Null und Eins. Ergibt sich ja auch aus einem deiner Links. Also wo ist das Problem mit einem Arbeitsbegriff wie Mischform?

Wie das Ärzte nennen, weiß ich nicht. Ich weiß nur, dass es viele nicht behandeln können, weil ihr Lieblingswerkzeug TSH dann nicht mehr greift.

[Irene Gronegger]

Noch eine Frage: Kann man irgendwo nachlesen, wie sich blockierende TRAK auf die Werte auswirken?

[panna]

Mein Nuk spricht von Autoimmunthyreopathie. Mich überzeugt auch "TRAK-Krankheit" (Studie im Eingangsbeitrag) - und andere betonen zu Recht, dass die Kategorisierung der Schilddrüsenautoimmunität nicht der Vielfalt in der Wirklichkeit entspricht.

Die Tage stöberte ich bei thyroidmanager.org und fand die Aussage: Basedow geht immer Hand in Hand mit einer Thyreoiditis (wie Hashimoto ja eine ist) ... man könnte also auch sagen, zumindest bei einem gerade akut-aktiven Basedow manifestiert sich immer eine begleitende (evtl. nicht-chronische, evtl. doch) Autoimmun-Thyreoiditis ... natürlich keine Binarität auch hier.

Graves’ disease, Hashimoto’s thyroiditis, and idiopathic thyroid failure are closely associated and in fact overlapping syndromes. ... These three syndromes of autoimmune thyroid disease (AITD) share immunological abnormalities, histological changes in the thyroid, and genetic predisposition. Patients can move from one or the other category, depending upon the stage of their illness. For example, an individual might first be observed with thyroid enlargement and positive antibody tests for anti-thyroglobulin or anti-TPO antibodies, and thus qualify as having Hashimoto’s thyroiditis. At a later stage, this individual might become hyperthyroid and fit in the category of Graves’ disease. Or, the patient with hyperthyroidism might have progressive destruction of the thyroid, or develope blocking antibodies, and become hypothyroid or ultimately develop myxedema.

http://www.thyroidmanager.org/chapte...hyrotoxicosis/

Was man darüber hinaus ebenfalls nicht so genau weiß: Was bei manchen "Hashis" mit TRAK (bei wie vielen werden sie gar nicht geprüft?) in der Vergangenheit vorgefallen ist, etwa milder Basedow völlig unbemerkt?

Hast du schon mal Fälle gesehen, in denen eine LT-Reduzierung bzw. Absetzen vollkommen ausreichte? Woher sollte man in einem solchen Fall wissen, ob es dann nicht doch eine Überdosierung war - oder blockierende TRAK verschwanden und/oder durch mehr sog. "neutrale" ersetzt worden sind? Das ist alles sehr schwierig, unbelegbar, meine ich, zumal eben die TRAK nirgendwo kontinuierlich nach Typen observiert werden - das wäre flächendeckend kostenmäßig gar nicht vertretbar, aber die Forschung tut es nicht (oder sie tut es inzwischen, aber ich suche nicht mehr wirklich nach neuer Forschung ...)?

Von mir selbst weiß ich, dass meine TRAK mal ein wenig da sind und mal nicht, aber auf das TSH *und* meine Einstellung wirken sich diese geringfügigen Schwankungen nicht wirklich aus, s. auch nächstes Zitat weiter unten:

Kann man irgendwo nachlesen, wie sich blockierende TRAK auf die Werte auswirken?

Sie wirken sich ja nur dann aus, wenn sie in der TRAK-Mixtur überhaupt dominant sind - und wenn die TRAK überhaupt eine gewisse Minimalhöhe überschreiten, das ist auch bei den stimulierenden TRAK der Fall (die bei niedrigen TRAK einfach nur die Funktion des verdrängten TSH ausüben, nämlich so viel stimulieren, wie das TSH es getan hätte):

Presumably low levels of TSAb can stimulate the thyroid in a way that replaces TSH stimulation, and can make the thyroid non-suppressible by administered thyroid hormone, but not cause overproduction of hormone. However, when TSAb reach a certain level of function, they cause an increased secretion of thyroid hormone and produce hyperthyroidism.

Ich gehe davon aus, dass das für die blockierenden ähnlich gelten dürfte - eine geringe Höhe der Gesamt-TRAK tut eher wenig bis gar nichts, weil der Hausherr, das TSH, genug Rezeptoren findet.

[Irene Gronegger]

Mein Nuk spricht von Autoimmunthyreopathie. Mich überzeugt auch "TRAK-Krankheit"

Ja, das geht natürlich auch.

Was man darüber hinaus ebenfalls nicht so genau weiß: Was bei manchen "Hashis" mit TRAK (bei wie vielen werden sie gar nicht geprüft?) in der Vergangenheit vorgefallen ist, etwa milder Basedow völlig unbemerkt?

Ich finde eine Messung nur sinnvoll, wenn TSH und freie Werte nicht zusammenpassen. Da könnten TRAK eine mögliche Ursache unter mehreren sein.

Hast du schon mal Fälle gesehen, in denen eine LT-Reduzierung bzw. Absetzen vollkommen ausreichte?

Selbst schon erlebt. Und du hast doch erst neulich eine Frau im Forum gefragt, wieso man LT abgesetzt statt reduziert hat? Die hatte doch TRAK?

Woher sollte man in einem solchen Fall wissen, ob es dann nicht doch eine Überdosierung war - oder blockierende TRAK verschwanden und/oder durch mehr sog. "neutrale" ersetzt worden sind?

Das ist für die Behandlung nicht relevant, oder? Dann interessiert es mich auch nur mäßig. Wir befinden uns in einem Medizinsystem, in dem nicht mal alle Endokrinologen verstanden haben, wie stimulierende TRAK funktionieren (nämlich Rezeptoren besetzen, sich als TSH aufspielen und indirekt TSH senken).

Von mir selbst weiß ich, dass meine TRAK mal ein wenig da sind und mal nicht, aber auf das TSH *und* meine Einstellung wirken sich diese geringfügigen Schwankungen nicht wirklich aus, s. auch nächstes Zitat weiter unten:

Wenn sie keinen Effekt haben, dann würde ich pragmatisch annehmen, dass sie nicht stimulieren oder der Effekt so gering ist, dass es keine merklichen Auswirkungen auf die Dosis hat.

Sie wirken sich ja nur dann aus, wenn sie in der TRAK-Mixtur überhaupt dominant sind - und wenn die TRAK überhaupt eine gewisse Minimalhöhe überschreiten, das ist auch bei den stimulierenden TRAK der Fall

Wenn ich LT nehme, eher straff eingestellt bin und bereits ein niedrig-normales TSH habe, dann wirken sich auch stimulierende TRAK in geringer Höhe ein wenig auf die Werte und die Dosierung aus. Und sei es nur, dass TSH unter die Norm rutscht und dann mancher Endo einen Aufstand machen würde, man sei ganz schlimm in Überfunktion.

Wenn man als Gesunder oder unbehandelter Hashimoto-Kandidat z.B. ein TSH um 1,5 hat, spielt das eine geringere Rolle, weil TSH dann mehr Luft nach unten hat. (Wenn man aber unter LT glaubt, man müsse TSH bei 1,5 halten, um gut eingestellt zu sein, sitzt man aber in der Falle.) Das ergibt sich alles ganz logisch aus der Wirkung der stimulierenden TRAK und dem Regelkreis.

Mir wollte mal ein Endo am Rand einer Veranstaltung erzählen, dass ich eigentlich nur Basedow (zeitweise ruhend) habe, weil meine erwähnten 50 oder 56 µg LT nicht viel waren. Nun, ich hatte damals noch ein wenig TRAK. Jetzt sind die TRAK weg und die Dosis ist etwas höher.

Was nicht in der Literatur steht, gibt es auch nicht - böser Irrtum.